Patología cardíaca
Endocarditis
Concepto
Enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio de origen infeccioso que afecta sobre todo a las válvulas cardiacas.
En el endocardio, generalmente en las válvulas, se forma una vegetación o verruga que es una masa donde anidan los microorganismos. Desde la vegetación los gérmenes invaden constantemente la sangre produciendo una bacteriemia persistente.
En el endocardio, generalmente en las válvulas, se forma una vegetación o verruga que es una masa donde anidan los microorganismos. Desde la vegetación los gérmenes invaden constantemente la sangre produciendo una bacteriemia persistente.
Epidemiología
Incidencia: 2-4 casos por 100.000 h/año
Patogenia
Para que aparezca una endocarditis se deben cumplir tres pasos:
Para que ocurra la anidación deben ocurrir (una o las dos):
- Lesiones cardiacas predisponentes:
- Son erosiones del endocardio en cardiopatías con gradientes de presión que provocan flujos turbulentos. Estas erosiones provocan una alteración del endotelio que da lugar a Endocarditis trombótica no bacteriana.
- En caso de bacteriemia se producirán vegetaciones sépticas que conducirán a una Endocarditis infecciosa.
- Las más frecuentes son (50% de los casos):
- Enfermedad valvular: estenosis aórtica, insuficiencia mitral
- Prótesis, sondas
- Endocarditis previa
- Congénitas: CIV
- Gérmenes con afinidad para anidar en el endocardio:
- Facilidad para la adhesión a fibronectina:
- S. viridans, Staphylococcus, Enterococcus
- Endocarditis sin lesiones cardiacas predisponentes:
- Gérmenes muy virulentos (Staphylococcus)
- Masiva entrada de gérmenes:
- Adictos a drogas vía parenteral
- Catéteres intravasculares
- Inmunodeficiencia
- Facilidad para la adhesión a fibronectina:
3) Bacteriemia persistente.
Etiología
Gérmenes más frecuentes:
- Streptococcus (S. viridians, S. gallolyticus…)
- Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis…)
- Fiebre Q (Coxiella burnetti)
- Hongos
Anatomía patológica
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Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos sistémicos
La endocarditis se sospecha cuando el paciente tiene estos dos síntomas y mucho más si además tiene una cardiopatía que le haga predisponente a la endocarditis:
Otros síntomas y signos sistémicos son:
- Pérdida de peso (25-30%).
- Petequias.
- Hemorragias en astilla subungueales (sobre todo en las endocarditis subagudas).
- Nódulos de Osler ☤.
- Lesión de Janeway ☤.
- Nódulos de Roth ☤ en la retina.
Complicaciones
Complicaciones locales:
- Es la complicación más frecuente (30-40%).
- Es más frecuente según: Insuficiencia Aortica > Insuficiencia mitral > Insuficiencia tricúspide.
- Cursan con un soplo nuevo, tiene mal pronóstico y requiere cirugía urgente.
- Es una insuficiencia cardiaca mal tolerada.
- Trastornos de la conducción AV.
- Pericarditis purulenta, absceso aórtico.
- Embolia coronaria: infarto de miocardio.
- Pericarditis purulenta, absceso aórtico.
- Embolia coronaria: infarto de miocardio.
Complicaciones sistémicas:
- Embolias sistémicas: cerebrales, bazo, riñón.
- Aneurismas micóticos (cerebro).
- Aneurismas micóticos (cerebro).
Formas clínicas
Según el perfil de presentación diferenciamos:
Diagnóstico
Las mejores pruebas son:
- Hemocultivo: Demuestran la bacteriemia.
- Ecocardiograma: Demuestra la vegetación.
CRITERIOS MAYORES:- Hemocultivos positivos.
- Ecocardiograma positivos.
CRITERIOS MENORES:- Predisposición.
- Fiebre > 38ºC.
- Fenómenos vasculares.
- Fenómenos inmunológicos.
- Evidencia microbiológica sugerente (serología).
Hablaremos de endocarditis infecciosa definitiva cuando:- 2 criterios mayores.
- 1 criterio mayor y 3 menores.
- 5 criterios menores.
Pronóstico
Mortalidad del 15-20%.
Depende de 3 factores:
Depende de 3 factores:
- Insuficiencia cardíaca.
Profilaxis
Situaciones a considerar profilaxis:
Pauta antibiótica profiláctica:
- Alto riesgo de desarrollar endocarditis con mal pronóstico.
- Considerar en manipulación invasiva dental o respiratoria.
- Pacientes con prótesis valvulares.
- Endocarditis infecciosa previa.
- Cardiopatías congénitas complejas.
- Valvulopatía tras trasplante cardiaco.
Pauta antibiótica profiláctica:
- Tratamiento oral (30-60 min antes: amoxicilina 2 g).
- Si tratamiento oral no es posible: IM o IV (30-60 min antes: amoxicilina 2 g).
- Alérgicos a penicilina (30-60 min antes: cefalexina o cefazolina).
Tratamiento
Normas generales del tratamiento:
- Germen protegido en las vegetaciones: ATB a dosis altas, por vía IV, prolongado.
- Intentar identificar el germen responsable.
- El tratamiento ATB eficaz resuelve la fiebre en 5-7 días.
- Intentar identificar el germen responsable.
- El tratamiento ATB eficaz resuelve la fiebre en 5-7 días.
Tratamiento antibiótico empírico:
- Vancomicina 4-6 semanas + Gentamicina 2 semanas.
- Añadir Rifampicina 4-6 semanas en prótesis.
- Añadir Rifampicina 4-6 semanas en prótesis.
Tratamiento antibiótico específico:
Indicaciones de cirugía:
- Insuficiencia cardiaca por insuficiencia valvular.
- No resolución con tratamiento (hongos).
- Vegetación > 10 mm móvil o embolia de repetición.
- Abscesos, fístulas.
- Endocarditis precoz (1 año) sobre prótesis valvulares.
- Endocarditis sobre otros dispositivos (sondas).
- No resolución con tratamiento (hongos).
- Vegetación > 10 mm móvil o embolia de repetición.
- Abscesos, fístulas.
- Endocarditis precoz (1 año) sobre prótesis valvulares.
- Endocarditis sobre otros dispositivos (sondas).
- Chorro Gascó FJ, García Civera R y López Merino V (eds.): Cardiología Clínica. Valencia, Universidad de Valencia, 2007.
- Longo DL, Fauci AS, Kasper, DL, Hauser, SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª edición. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2012.
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- Habib G et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2000;53:394-412.
Última actualización: 16 de junio de 2013