Cardiomed

División “volumétrica”
Es la que se utiliza en la clínica, mediante la palpación de los pulsos (arteriales y venosos) y el latido apical, y la auscultación cardíaca. La auscultación cardíaca permite dividir el ciclo cardíaco en sístole ☤ y diástole ☤. La sístole a su vez se divide en 3 fases (proto, meso y telesístole), al igual que la diástole (proto, meso y telediástole ☤).
Asimismo, la sístole se puede dividir en 2 períodos, uno de preeyección o sístole isovolúmica, muy breve, y otro de eyección, que ocupa la mayor parte del tiempo. Por esta razón, la sístole casi equivale a la eyección sanguínea. A su vez, la eyección se divide en eyección rápida ☤ y eyección lenta ☤.
De la misma forma, la diástole se puede dividir en 2 períodos, la posteyección o diástole isovolúmica, poco duradero, y el llenado. En este caso, la diástole sería casi lo mismo que el llenado. Además, dicho llenado se divide en 3 fases, el llenado rápido precoz o succión, el llenado lento o diástasis y el llenado rápido tardío o contracción auricular ☤.
La protosístole incluye la preeyección y la eyección rápida, y la eyección lenta corresponde a la meso y a la telesístole. Por otro lado, la protodiástole comprende la posteyección y el llenado rápido precoz, la mesodiástole, el llenado lento, y la telediástole o presístole, el llenado rápido tardío.

División “contráctil”
Clásicamente se consideraba que la sístole era la contracción del corazón, y se hablaba de sístole ventricular y sístole auricular. Posteriormente se abandonó el término de sístole auricular para evitar confusiones y se empleó el término de sístole para referirse exclusivamente a la sístole ventricular. De esta forma, la sístole equivaldría a la contracción ventricular. Sin embargo, descubrimientos recientes han puesto en entredicho la concepción clásica, y se considera que la protodiástole (es decir, diástole isovolúmica y llenado rápido precoz) es un proceso activo como resultado de la contracción ventricular. A esta nueva concepción ha contribuido la teoría de la banda miocárdica ventricular de Torrent i Guasp, ya que supone una explicación anatómica para este proceso fisiológico.

La exploración clínica cardiológica consta de los mismos apartados que cualquier otra exploración clínica:

• Inspección y palpación: se valoran el latido apical y los pulsos (arterial, venoso y capilar).
• Auscultación y palpación: se estudian los ruidos cardíacos normales y adventicios, así como los frémitos que pudieran originar.
• Percusión: ha quedado en desuso por su complejidad y por la superioridad de la ecografía.
• Olfacción: prácticamente no tiene interés en este tipo de exploración.

Se debe a la proyección de la punta en el tórax, gracias fundamentalmente al ventrículo izquierdo, por lo que informa de las cavidades izquierdas del corazón.

Ondas e intervalos del latido apical (apicocardiograma)

Características del latido apical

Características del latido apical en algunas alteraciones

• Fisiológicos: pulsos carotídeo, facial, temporal, axilar, humeral, cubital, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie.
• Patológico: pulso intercostal ☤.

Las alteraciones de las cavidades izquierdas del corazón se reflejan en el pulso arterial.

Una pulsación carotídea se puede dividir en una pendiente anácrota (ascendente) y otra catácrota (descendente). La palpación permite percibir la pendiente anácrota, que corresponde aproximadamente a la onda P. Por tanto, el pulso carotídeo sucede al latido apical, y ambos son protosistólicos. Sin embargo, no conviene utilizar los pulsos periféricos para situar temporalmente los ruidos cardíacos, porque la atenuación de la pulsación hace que presenten características distintas al pulso carotídeo.

Características del pulso arterial

- Sincronismo (ver "Características del latido apical")

Características del pulso arterial en algunas alteraciones

• Valvulopatías aórticas
  
  • Pulso en martillo de agua, de Corrigan o hipercinético: pulso magno y acelerado. Se da en la IA (insuficiencia aórtica).
  
  
  • Pulso en meseta, en plateau o hipocinético: pulso parvo y tardío. Aparece en la EA (estenosis aórtica).
  
  
• Pulso filiforme: pulso parvo, blando y acelerado. Se presenta en el choque (shock).

Informa de la función cardíaca derecha.

• Fisiológico: pulso yugular ☤.
• Patológico: pulso hepático ☤.

Cabe señalar que el pulso venoso no es palpable, al contrario que el arterial. Las ondas se observan mejor en la vena yugular interna derecha, y si es posible mediante una linterna. La exploración debe hacerse con el paciente inclinado ☤ 45º. Hay que medir la altura máxima ☤ alcanzada partiendo del borde superior del manubrio del esternón (normalmente 3 cm). A esto hay que sumarle el tramo que va desde el manubrio hasta el corazón (4 cm). Por tanto, la presión venosa normal es de 7 cm de agua. El aumento se produce en la insuficiencia cardíaca congestiva, el taponamiento cardíaco, un infarto agudo de miocardio del ventrículo derecho o una compresión mecánica intratorácica.
La inspección permite detectar 2 pendientes ascendentes, la de la onda a ☤ y la de la onda v ☤ (el ascenso de la onda c es imperceptible).

Características del pulso venoso en algunas alteraciones

• Ondas a en cañón: disociación AV.


• Ondas a ausentes ☤: fibrilación auricular.


• Ondas a independientes: flúter auricular.


• Ondas y descendidas: pericarditis constrictiva.


• Valvulopatías tricuspídeas, estenosis pulmonar e hipertensión pulmonar:
  
  • Pulso venoso diastólico o auricular: onda y y onda a elevadas. Se da en la estenosis tricuspídea, la estenosis pulmonar y la hipertensión pulmonar. Es por un aumento de la presión venosa en la diástole, que se manifiesta fundamentalmente por un aumento de la onda a.
  
  
  • Pulso venoso sistólico o ventricular: ondas c, x y v elevadas. Aparece en la insuficiencia tricuspídea, por un aumento de la presión venosa en la sístole, que se extiende a la protodiástole ☤, justo antes de abrirse las válvulas auriculoventriculares y llenarse los ventrículos. Lo más característico es el aumento de la onda v.


• Signo de Kussmaul: consiste en que durante la inspiración no disminuye la ingurgitación yugular, como ocurriría normalmente, sino que se mantiene o incluso aumenta. Se da en las situaciones en las que aparece el pulso (arterial) paradójico (es decir, disminución de la distensibilidad ventricular derecha).

Al presionar la zona distal de la uña, se observa un relleno capilar que coincide con la sístole y un vaciamiento que coincide con la diástole. Es característico de la insuficiencia aórtica.

La auscultación pone de manifiesto los diferentes ruidos cardíacos, pero en ocasiones los mismos son tan intensos que generan un frémito, thrill o estremecimiento catario.

Existen 2 grandes regiones en la auscultación cardíaca: la región prearterial, por delante de los grandes vasos y la región precordial, anterior al corazón.

Región prearterial

Límites

• Primeras costillas derecha e izquierda.


• Segundas costillas derecha e izquierda.


• Líneas paraesternales derecha e izquierda.

Región precordial

Límites

• Segundas costillas derecha e izquierda.


• Línea transversal que pasa por la unión de la sexta costilla izquierda y la línea medioclavicular izquierda.


• Línea oblicua que transcurre desde la unión de la sexta costilla izquierda y la línea medioclavicular izquierda con la unión de la segunda costilla izquierda con la línea paraesternal izquierda.


• Línea medioclavicular derecha.

Focos
Existen un total de 5 focos, 1 por cada válvula y otro más para las válvulas aórtica y pulmonar.

• Focos basales:

• Foco aórtico accesorio de Erb, pulmonar secundario o mesocárdico: tercer espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal.


• Foco tricuspídeo o endoapical: cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal. Al igual que el foco pulmonar, se halla justo sobre la válvula.


• Foco mitral o apical: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular. Está a distancia, por la misma razón que el foco aórtico.

En la auscultación, tras determinar la frecuencia cardíaca, el paciente debe respirar normal y luego mantener la espiración. Simultáneamente hay que palpar el pulso carotídeo. En ese momento se identifican los ruidos cardíacos, primero R1 y R2, luego el resto de ruidos no soplos, primero en sístole y luego en diástole, y finalmente los soplos, primero en sístole y luego en diástole.

Características de los ruidos precordiales y prearteriales

Hay que valorar en cada uno:

• Localización: foco y propagación.


• Tiempo de aparición: sistólicos o diastólicos. En función de si aparecen al inicio, en la mitad o al final de cada una de estas fases, se utilizan los prefijos proto-, meso-, tele- o pan-, respectivamente. Holo- es un sinónimo de pan- y telediastólico es sinónimo de presistólico.


• Intensidad ☤ (audibilidad).


• Tono: agudo o grave.


• Timbre: los soplos de eyección son rudos, y los de regurgitación son aspirativos.


• Variaciones: con la posición o con la respiración.

Clasificación de los ruidos precordiales y prearteriales

Los ruidos se clasifican en:

• Cardíacos

• Adventicios

• Extracardíacos: son ruidos pericárdicos y respiratorios.

Ruidos o sonidos cardíacos normales

• R1 o S1 (“dup”): protosistólico. Puede haber refuerzo, debilitación o desdoblamiento (drup-ta). Es por el cierre de las válvulas AV. Si se desdobla, se habla de M1 y T1. Esto se oye mejor en el foco tricuspídeo, donde casi siempre se oye desdoblado.


• R2 o S2 (“ta”): protodiastólico. Puede haber refuerzo (dup-tra), debilitación o desdoblamiento. Es por el cierre de las válvulas AP. El paciente debe respirar normal primero, y luego mantener la inspiración para auscultar el R2 desdoblado en A2 y P2. Esto se oye mejor en los focos aórtico y pulmonar. Si el desdoblamiento no se da, también es normal. P2 aumenta con la espiración y disminuye con la espiración.


• R3 o S3 (“ta”): protodiastólico, de tono grave. Su auscultación es fisiológica (en niños, jóvenes, embarazadas y atletas) o patológica (en el resto de casos). Se debe al llenado rápido precoz ventricular.

• R4 o S4 (“du”): telediastólico (= presistólico). Su auscultación es patológica. Se debe a la contracción auricular, que genera una vibración por falta de relajación del ventrículo.

Los ruidos R3 y R4 normalmente son difíciles de oír, así que para intentarlo el paciente debe elevar las piernas para facilitar el retorno venoso. Por otro lado, R1, R2, R3 y R4 se auscultan con la campana. Los chasquidos o clics se auscultan con el diafragma, en sedestación o en decúbito.

FM: foco mitral, FT: foco tricuspídeo, FA: foco aórtico, FAA: foco aórtico accesorio, FP: foco pulmonar

Situaciones

• Normalidad (R1 + R2): “dupta”.


• Ritmo de galope (derecho o izquierdo):
  
  • Ritmo de galope telediastólico, presistólico o auricular (R4 + R1 + R2): “dudupta”.
  • Ritmo de galope protosistólico o ventricular (R1 + R2 + R3): “dúptata”.
  • Ritmo de galope por sumación (R4 + R1 +R2 + R3): “dudúptata”.

Desdoblamiento del R2

• Inspiratorio (= fisiológico): aumenta el retorno venoso al ventrículo derecho en la inspiración, y esto hace que se tenga que prolongar el tiempo de eyección y por tanto el cierre valvular pulmonar.


• Espiratorio (= paradójico): se da en la EA, porque el ventrículo izquierdo prolonga el tiempo de eyección (pulso tardío –además de parvo-) y con la inspiración se equipara la válvula pulmonar.


• Fijo: se da en la CIA, en la cual aumenta el retorno venoso en la inspiración y aumenta el flujo izquierda-derecha en espiración por la CIA. En ambos casos el cierre de la válvula pulmonar se retrasa.

Características de los ruidos cardíacos en algunas alteraciones

• Estenosis aórtica (EA) o pulmonar (EP): soplo de eyección mesosistólico romboidal, en diamante o creciente y decreciente (in crescendo e in decrescendo), y R2 apagado. Hay un clic protosistólico.


• Insuficiencia mitral (IM) o tricuspídea (IT): soplo de regurgitación pansistólico en barra y R1 apagado. Si hay un prolapso mitral o tricuspídeo, se oye un clic mesosistólico y luego el soplo comentado anteriormente, que es aquí es telediastólico.


• Insuficiencia aórtica (IA) o pulmonar (IP): soplo de regurgitación proto, protomeso o pandiastólico (según la intensidad) decreciente (in decrescendo).


• Estenosis mitral (EM) o tricuspídea (ET): soplo de eyección pandiastólico en diábolo o decreciente y creciente (in decrescendo e in crescendo), y R1 acentuado (= reforzado). Hay un clic protodiastólico.


• HTA o HTP: refuerzo de R2 (A2 o P2, respectivamente).

Estos ruidos se oyen con mayor intensidad en los correspondientes focos.

Propagaciones de los soplos en las valvulopatías

• Valvulopatías aortopulmonares: en la dirección y sentido del flujo.
  
  • Estenosis aórtica: al cuello (arterias carótidas).
  • Insuficiencia aórtica: a los focos aórtico accesorio, tricuspídeo y mitral.
  • Estenosis pulmonar: a la región prearterial.
  • Insuficiencia pulmonar: al foco tricuspídeo.


• Valvulopatías auriculoventriculares: siempre siguen la misma dirección y sentido.
  
  • Estenosis e insuficiencia mitral: a la axila.
  • Estenosis e insuficiencia tricuspídea: a la región epigástrica.

Existen equivalencias fisiológicas o fisiopatológicas (no simplemente temporales) entre los ruidos cardíacos y las diferentes ondas cardiovasculares. El fonocardiograma puede mostrar alteraciones del corazón derecho y del corazón izquierdo, el yugulograma, sólo del corazón derecho, y el resto, del corazón izquierdo.

Esta tabla muestra la correspondencia temporal (no fisiológica o fisiopatológica) de los ruidos y ondas que pueden percibirse en la exploración clínica. En negrita se muestran los signos perceptibles de forma fisiológica. El resto se detecta en circunstancias patológicas, por lo general.

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