Cardiomed

Redescubre la cardiología

Patología cardíaca

Endocarditis

Concepto
Enfermedad inflamatoria y proliferativa del endocardio de origen infeccioso que afecta sobre todo a las válvulas cardiacas.

En el endocardio, generalmente en las válvulas, se forma una vegetación o verruga que es una masa donde anidan los microorganismos. Desde la vegetación los gérmenes invaden constantemente la sangre produciendo una bacteriemia persistente.
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Epidemiología
Incidencia: 2-4 casos por 100.000 h/año
Aumento de la incidencia
Es debido a:
  • Mejoras en el tratamiento de las cardiopatías congénitas y valvulares.
  • Prótesis valvulares y de los dispositivos intracardiacos.
  • Gérmenes más agresivos.
  • Inmunodepresión.
Patogenia
Para que aparezca una endocarditis se deben cumplir tres pasos:
1) Entrada de gérmenes desde la sangre.
Puede ser:
  • Desde un foco infeccioso del organismo.
  • Por un procedimiento médico-quirúrgico con traumatismo sobre una mucosa con alta colonización bacteriana.
2) Anidación de gérmenes en el endocardio con la formación de vegetaciones.
Para que ocurra la anidación deben ocurrir (una o las dos):
  • Lesiones cardiacas predisponentes:
    • Son erosiones del endocardio en cardiopatías con gradientes de presión que provocan flujos turbulentos. Estas erosiones provocan una alteración del endotelio que da lugar a Endocarditis trombótica no bacteriana.

    • En caso de bacteriemia se producirán vegetaciones sépticas que conducirán a una Endocarditis infecciosa.

    • Las más frecuentes son (50% de los casos):
      • Enfermedad valvular: estenosis aórtica, insuficiencia mitral
      • Prótesis, sondas
      • Endocarditis previa
      • Congénitas: CIV

  • Gérmenes con afinidad para anidar en el endocardio:
    • Facilidad para la adhesión a fibronectina:
      • S. viridans, Staphylococcus, Enterococcus

    • Endocarditis sin lesiones cardiacas predisponentes:
      • Gérmenes muy virulentos (Staphylococcus)
      • Masiva entrada de gérmenes:
        • Adictos a drogas vía parenteral
        • Catéteres intravasculares
        • Inmunodeficiencia
3) Bacteriemia persistente.
Etiología
Gérmenes más frecuentes:
  • Streptococcus (S. viridians, S. gallolyticus…)
  • Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis…)
  • Fiebre Q (Coxiella burnetti)
  • Hongos
Anatomía patológica
Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos sistémicos
La endocarditis se sospecha cuando el paciente tiene estos dos síntomas y mucho más si además tiene una cardiopatía que le haga predisponente a la endocarditis:
1) Fiebre
Estado general variable, agudo, grave con mal estado o insidioso (astenia, anorexia, pérdida de peso).
2) Soplo cardíaco
Por la lesión predisponente o soplo nuevo de insuficiencia valvular.
Otros síntomas y signos sistémicos son:
- Pérdida de peso (25-30%).
- Estigmas periféricos de origen inmunológico (20-40%).
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- Esplenomegalia (5%).
Estos síntomas suelen ocurrir en endocarditis infecciosa de largo tiempo de evolución (semanas).
Complicaciones
Complicaciones locales:
- Insuficiencia cardíaca por insuficiencia valvular.
  • Es la complicación más frecuente (30-40%).
  • Es más frecuente según: Insuficiencia Aortica > Insuficiencia mitral > Insuficiencia tricúspide.
  • Cursan con un soplo nuevo, tiene mal pronóstico y requiere cirugía urgente.
  • Es una insuficiencia cardiaca mal tolerada.
- Trastornos de la conducción AV.
- Pericarditis purulenta, absceso aórtico.
- Embolia coronaria: infarto de miocardio.
Complicaciones sistémicas:
- Embolias sistémicas: cerebrales, bazo, riñón.
- Aneurismas micóticos (cerebro).
Formas clínicas
Según el perfil de presentación diferenciamos:
- Endocarditis subaguda.
  • Fiebre de semanas y síntomas sistémicos (artralgias, lesiones cutáneas, astenia, pérdida de peso, etc).
  • El germen más común el S. viridans.
- Endocarditis aguda.
  • Fiebre de pocos días, pocos síntomas sistémicos, complicaciones cardiacas graves.
  • Es por gérmenes muy agresivos y destructivos (S. aureus).
- Endocarditis en prótesis valvular.
  • Precoz (<1 año): S. epidermidis
  • Tardía (>1 año): mismo espectro microbiano que en válvula nativa.
Diagnóstico

Las mejores pruebas son:
- Hemocultivo: Demuestran la bacteriemia.
- Ecocardiograma: Demuestra la vegetación.

A) Hemocultivo.
  • Evidencia de bacteriemia permanente:
    • Obtener al menos 3 hemocultivos durante 24 horas.
    • Si es posible, sin antibioterapia 2-3 días (95% positivo).

  • Hemocultivos negativos (5%):
    • Tratamiento ATB previo.
    • Gérmenes poco frecuentes (Coxiella burnetti, hongos).
B) Ecocardiograma.
1. Evidencia de vegetaciones
2. Diagnóstico de las complicaciones cardiacas: abscesos miocárdicos, valvulopatías…
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C) Otras exploraciones.
  • Laboratorio:
    • Anemia, leucocitosis, VSG, PCR.
    • Hematuria.
    • Factor reumatoide.

  • ECG: Bloqueo AV (absceso perivalvular).

  • Rx tórax: Signos de insuficiencia cardíaca.

  • TAC o RM: si hay síntomas cerebrales.

CRITERIOS MAYORES:
  • Hemocultivos positivos.
  • Ecocardiograma positivos.

CRITERIOS MENORES:
  • Predisposición.
  • Fiebre > 38ºC.
  • Fenómenos vasculares.
  • Fenómenos inmunológicos.
  • Evidencia microbiológica sugerente (serología).

Hablaremos de endocarditis infecciosa definitiva cuando:
  • 2 criterios mayores.
  • 1 criterio mayor y 3 menores.
  • 5 criterios menores.

Pronóstico
Mortalidad del 15-20%.

Depende de 3 factores:
- Virulencia del germen.
  • Buen pronóstico: S. viridans (no es muy virulento).
  • Mal pronóstico: S. aureus o hongos (requieren siempre cirugía).
- Válvula afecta.
  • Buen pronóstico: Válvula tricúspide (poca repercusión hemodinámica).
  • Mal pronóstico: Válvula aórtica o prótesis valvulares (sobretodo endocarditis protésica precoz).
- Insuficiencia cardíaca.
Profilaxis
Situaciones a considerar profilaxis:
  • Alto riesgo de desarrollar endocarditis con mal pronóstico.
  • Considerar en manipulación invasiva dental o respiratoria.
  • Pacientes con prótesis valvulares.
  • Endocarditis infecciosa previa.
  • Cardiopatías congénitas complejas.
  • Valvulopatía tras trasplante cardiaco.


Pauta antibiótica profiláctica:
  • Tratamiento oral (30-60 min antes: amoxicilina 2 g).
  • Si tratamiento oral no es posible: IM o IV (30-60 min antes: amoxicilina 2 g).
  • Alérgicos a penicilina (30-60 min antes: cefalexina o cefazolina).
Tratamiento
Normas generales del tratamiento:
- Germen protegido en las vegetaciones: ATB a dosis altas, por vía IV, prolongado.
- Intentar identificar el germen responsable.
- El tratamiento ATB eficaz resuelve la fiebre en 5-7 días.
Tratamiento antibiótico empírico:
- Vancomicina 4-6 semanas + Gentamicina 2 semanas.
- Añadir Rifampicina 4-6 semanas en prótesis.
Tratamiento antibiótico específico:
- Válvula nativa: Streptococcus sensible a penicilina.
  • Penicilina G Na 4s + Gentamicina 2s.
- Válvula nativa: Staphylococcus.
  • Sensible a Meticilina: Oxacilina 4s + Gentamicina 5d.
  • Resistente a Meticilina: Vancomicina 6s.
- Prótesis: Staphylococcus.
  • Sensible a Meticilina: Oxacilina 6s + Gentamicina 2s + Rifampicina 6s.
  • Resistente a Meticilina: Vancomicina 6s + Gentamicina 2s + Rifampicina 6s.
Indicaciones de cirugía:
- Insuficiencia cardiaca por insuficiencia valvular.
- No resolución con tratamiento (hongos).
- Vegetación > 10 mm móvil o embolia de repetición.
- Abscesos, fístulas.
- Endocarditis precoz (1 año) sobre prótesis valvulares.
- Endocarditis sobre otros dispositivos (sondas).

Adaptado de "Endocarditis" de A. Hernández Pons.
Haga click para consultar la bibliografía.

  • Chorro Gascó FJ, García Civera R y López Merino V (eds.): Cardiología Clínica. Valencia, Universidad de Valencia, 2007.
  • Longo DL, Fauci AS, Kasper, DL, Hauser, SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª edición. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2012.
  • Libby, Peter; Bonow, Robert O; Mann, Douglas L; Zipes, Douglas, P. Braunwald's Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Saunders/Elsevier: 2008.
  • Habib G et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009). Rev Esp Cardiol. 2000;53:394-412.

Última actualización: 16 de junio de 2013

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