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Electrocardiografía

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Fisiología de la actividad eléctrica del corazón
El corazón posee un sistema de conducción de la actividad eléctrica que permite la coordinación de la contracción de sus distintas cámaras. Conocer su funcionamiento en condiciones normales es indispensable para poder comprender las alteraciones que se producen en las distintas arritmias.

El sistema de conducción del corazón tiene 2 funciones básicas:
  1. Conducción de los impulsos eléctricos (como su nombre indica).
  2. Generar impulsos eléctricos y rítmicos (función marcapasos).

Aunque todas las porciones del sistema de conducción poseen la capacidad para ejercer función de marcapasos, quien determina el ritmo cardiaco es aquella porción que produce potenciales de acción con mayor frecuencia, siendo en condiciones normales el nodo sinusal quien lo determina.
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En condiciones normales, el impulso eléctrico que se genera en el nodo sinusal se transmite a ambas aurículas y al nodo aurículo-ventricular, desde donde pasa al haz de His y a ambos ventrículos.
Bases de la electrocardiografía
El electrocardiógrafo es un voltímetro cuyos electrodos se colocan en la superficie corporal y que permite detectar los cambios en la diferencia de potencial del cuerpo creados por la actividad eléctrica del corazón.

La diferencia de potencial (DDP) en electrocardiografía se puede entender (simplificando mucho) como el número de cargas que tienen otra carga de signo opuesto (o parejas de cargas positivas y negativas que se pueden hacer).
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Los electrodos se muestran en los extremos derecho e izquierdo de cada imagen, y las cargas son los círculos. En la primera imagen, puesto que todas las cargas son negativas, no se puede hacer ninguna pareja ("+" y "-") por lo que la DDP es 0. En la segunda imagen, como hay una carga positiva y se puede hacer una pareja ("+" y "-"), la DDP es 1. Para facilitar la explicación, hemos sombreado en azul las parejas. En la 3ª y 4ª imagen se pueden hacer 2 parejas ("+" y "-") por lo que la DDP es 2. En la penúltima ocurre lo mismo que en la segunda y en la última la DDP es 0 al igual que la primera. El signo positivo o negativo de la DDP lo determina la posición de los electrodos. Si las cargas más cercanas a un electrodo son del signo opuesto que el electrodo, la DDP será positiva. Si no lo son, será negativa.
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Como en el ejemplo las cargas son inicialmente negativas y se vuelven positivas (o menos negativas), estamos hablando de una despolarización cardiaca. En la repolarización, ocurre al contrario. Las cargas que se muestran hacen referencia siempre al estado del espacio extracelular, puesto que es lo que se mide con el electrocardiógrafo.

Otra forma de explicarlo es que si la onda de despolarización se desplaza hacia el electrodo positivo, la DDP será positiva.
Ondas del ECG normal
El electrocardiógrafo no sólo mide las diferencias de potencial sino que además las dibuja en una gráfica (tiempo-DDP), generando una serie de ondas típicas en cada latido.
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Onda P
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La onda P es la primera onda que aparece en el ECG. Se corresponde con la despolarización auricular y tras su comienzo se produce enseguida la contracción auricular. La despolarización se desplaza desde la izquierda a la derecha y hacia abajo.

Ésta debe ser positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR.
Complejo QRS
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El complejo QRS coincide con la despolarización ventricular y la repolarización de las aurículas, justo antes de que se produzca la relajación auricular y contracción ventricular.

Este complejo está constituido por 3 ondas: las ondas Q, R y S.
  • La onda Q es la primera onda negativa del complejo. Se corresponde con la despolarización del septo interventricular, que se produce de izquierda a derecha y hacia delante.

  • La onda R es la onda positiva del complejo. Se corresponde con la despolarización de los ventrículos, que se produce desde endocardio hacia epicardio y, como el ventrículo izquierdo tiene mayor masa muscular, el vector resultante de la DDP de la despolarización de ambos ventrículos se dirige hacia la izquierda.

  • De forma tardía se despolariza la base de ambos ventrículos, formando la onda S. La onda S es la onda negativa precedida por una onda R.

Las ondas del complejo QRS se escriben con mayúscula cuando son grandes y con minúscula cuando son pequeñas. Si una onda se repite 2 veces, la segunda se escribe con un apóstrofe (RsR').

En condiciones normales, el QRS dura como máximo 0,12s.

Tomando como referencia el QRS, se puede calcular fácilmente la frecuencia cardiaca. Para ello, mide la distancia entre 2 QRS consecutivos. Por cada cm, se pasará al siguiente ítem de la lista: 300, 150, 100, 75, 60, 50. Así pues, si 2 QRS consecutivos están a una distancia de 3cm, la frecuencia cardiaca será 100 lpm. La frecuencia cardiaca normal en reposo oscila entre 60 y 100 lpm.
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Onda T
La onda T se corresponde con la repolarización ventricular.
Esta onda, pese a corresponder al fenómeno contrario a la despolarización, suele ser positiva al igual que la onda R. Sin embargo, la lógica nos haría pensar que debería tratarse de una onda negativa, pero hay una explicación para este fenómeno aparentemente paradójico.
La repolarización de las células miocárdicas no depende de la repolarización de las células adyacentes (como ocurre con la despolarización), sino de la duración de su potencial de acción. Las células musculares epicárdicas tienen potenciales de acción más cortos que las células endocárdicas, y por tanto, las células epicárdicas se repolarizan antes, dando la sensación de que la repolarización avanza desde epicardio hacia endocardio (al contrario que la despolarización). Por eso la onda T acaba siendo positiva.
Intervalos y segmentos del ECG normal
Intervalo PR
El intervalo PR es el tiempo que transcurre desde que se despolarizan las aurículas (inicio de la onda P) hasta que se despolarizan los ventrículos (inicio del complejo QRS). Se corresponde con la transmisión del impulso desde el nódulo sinusal, a través del nódulo AV y del sistema His-Purkinje.

En condiciones normales, el intervalo PR mide entre 0,12s y 0,2s.
Intervalo QT
El intervalo QT es el tiempo que transcurre entre que se inicia el complejo QRS y se acaba la onda T. Su duración es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca (y por tanto directamente proporcional al intervalo RR). Por ello, resulta de más utilidad calcular el intervalo QT corregido (QTc). Se considera normal si éste dura menos de 0,44s.
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Segmento ST
El segmento ST es aquel que une el final del complejo QRS con el inicio de la onda T. En condiciones normales es horizontal y coincide con la línea isoeléctrica. El supra e infradesnivel de este segmento tiene importancia en diversas enfermedades.
Derivaciones y eje
Al realizar un ECG, los electrodos se pueden colocar en distintas posiciones, lo que posibilita explorar la actividad eléctrica del corazón desde varios ángulos y así poder saber cómo transcurre en el espacio tridimensional, permitiendo localizar las lesiones con mayor exactitud. Las distintas derivaciones consisten en la proyección del vector de despolarización/repolarización (DDP) sobre un plano concreto, que viene determinado por la posición de los electrodos.
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Derivaciones unipolares y bipolares (sistema hexaxial)
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El siguiente modelo muestra de forma gráfica el posicionamiento de los electrodos necesario para conseguir las 6 derivaciones electrocardiográficas monopolares y bipolares. Interprétese de la siguiente forma:
El electrodo positivo se corresponde con el final o punta de la flecha y el electrodo negativo se corresponde con el inicio de la flecha. La posición de los electrodos viene determinada por la porción del círculo que cruzan ambas partes de la flecha (BD: brazo derecho, BI: brazo izquierdo y PI: pierna izquierda). Si la flecha queda entre dos porciones del círculo, el electrodo se posiciona en ambas partes. Por ejemplo, para conseguir la derivación aVF, posicionaríamos el electrodo positivo en la pierna izquierda y el electrodo negativo tanto en el brazo derecho como en el izquierdo.
Tanto las derivaciones unipolares como las bipolares, representan la proyección de los distintos vectores de despolarización/repolarización en un plano coronal (o vertical). Para acordarse de la posición de los electrodos, existe una regla mnemotécnica. Siguiendo el orden BD, BI, PD, PI, se colocan de forma que queden así: Rojo, Amarillo, Negro, (A) verde. Para una proyección axial (u horizontal), se emplean las derivaciones precordiales.
Derivaciones precordiales
Para conseguir las derivaciones precordiales, todos los electrodos anteriores (BD, BI, PD, PI) son negativos y los electrodos positivos se colocan sobre el tórax siguiendo el siguiente esquema:
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V1Borde esternal derecho (4º espacio intercostal)
V2Borde esternal izquierdo (4º espacio intercostal)
V3A mitad camino entre V2 y V4
V5Línea medioclavicular izquierda (5º espacio intercostal)
V6Línea axilar anterior izquierda
V7Línea medioaxilar izquierda
V8Línea escapular posterior izquierda
V9Borde izquierdo de la columna vertebral
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Eje eléctrico
Para cualquier onda se puede calcular el eje eléctrico o vector resultante de la suma de todas las DDP que se generan en el corazón dando esa onda. Aunque puede calcularse para cualquier onda, el más utilizado sin duda es el eje del QRS (ÂQRS), cuyos valores normales oscilan entre -30º y +120º. Éste se puede obtener de varias formas.
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Dibujando sobre los ejes de dos o más derivaciones uni o bipolares, el punto correspondiente a la magnitud del QRS de esa derivación y trazando 2 líneas perpendiculares a los ejes que crucen por los 2 puntos. El vector cuyo origen está en el cruce de los 2 ejes y que termina en el cruce de las 2 líneas perpendiculares presenta el ángulo (eje) que buscamos.
Teniendo en cuenta que cuando los complejos QRS de las derivaciones I, II y III son predominantemente positivos, el ÂQRS es +60º. Por cada QRS en una derivación que se vuelve de positivo a isodifásico, o de isodifásico a negativo, sumamos o restamos 30º. Si estos cambios comienzan por la derivación I hacia la III, sumamos. Si comienzan por la III hacia la I, restamos.

En este ejemplo partimos de +60º. Como en la derivación III el QRS es isodifásico, restamos 30º. 60 - 30 = 30º = ÂQRS. Si en vez de ocurrir con la derivación III fuese la I, sería así: 60 + 30 = 90º = ÂQRS. Y si ésta fuese negativa en vez de isodifásica, sería así: 60 + 30 (positiva a isodifásica) + 30 (isodifásica a negativa) = 120º = ÂQRS.
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Adaptado de "Electrocardiografía" de J. Vázquez Díez.
Haga click para consultar la bibliografía.

  • F.J. Chorro, V. L. (2005). Electrocardiografía en la práctica clínica. Valencia: PUV.
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  • Padial, L. R. (2004). Curso básico de electrocardiografía. Madrid: Edicomplet.

Última actualización: 24 de febrero de 2014

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